Ficha de Ingreso - Yo estudio y trabajo CONFIDENCIAL Datos personales C.I. * CI: Ingrese su número de documento de identidad completo, sin puntos ni guiones. A modo de ejemplo, si su cédula es 1.234.567-8, ingrésela de la siguiente manera: 12345678 Primer nombre * Segundo nombre Primer apellido * Segundo apellido Credencial cívica Fecha de nacimiento * Fecha de nacimiento: Ingrese su fecha de nacimiento con el siguiente formato DIA/MES/AÑO. A modo de Ejemplo: 01/12/2000 Identidad de género: * -Seleccionar-VarónMujerVarón transMujer transOtro no binario Ascendencia * - Seleccionar -Afrodescendiente o NegraAsiática o AmarillaEuropea o BlancaIndígena Otra Discapacidades * - Seleccionar -NoSensorial hipoacusiaSensorial sorderaSensorial cegueraSensorial baja visiónMotriz usuario silla de ruedasMotriz usuario bastón o bastonesMotriz amputación miembro inferiorMotriz amputación miembro superiorOrgánica hemofiliaOrgánica cardíacaOrgánica diabética Orgánica esclerosis múltipleOtros En caso de seleccionar otros, especificar Estado civil * -Seleccionar-Soltero/aUnión de hechoCasado/aSeparado/aDivorciado/aViudo/a Hijos menores de 18 años * -Seleccionar-SiNo Fecha de nacimiento hijo/a 1 Fecha de nacimiento hijo/a: Ingrese la fecha de nacimiento de su hijo/a con el siguiente formato DIA/MES/AÑO. A modo de Ejemplo: 01/12/2000 Fecha de nacimiento hijo/a 2 Fecha de nacimiento hijo/a: Ingrese la fecha de nacimiento de su hijo/a con el siguiente formato DIA/MES/AÑO. A modo de Ejemplo: 01/12/2000 Fecha de nacimiento hijo/a 3 Fecha de nacimiento hijo/a: Ingrese la fecha de nacimiento de su hijo/a con el siguiente formato DIA/MES/AÑO. A modo de Ejemplo: 01/12/2000 Correo electrónico * Teléfono * Dirección * Ciudad de residencia * Departamento de residencia * -Seleccionar-ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoMontevideoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y Tres Por intermedio de la presente, manifiesto Tener relación de parentesco con funcionario/s de UTE -Seleccionar-SiNo Nombre completo del familiar Parentesco Percibir algún tipo de prestación proveniente de algún Organismo Público -Seleccionar-SiNo Ejemplo: pensiones, subsidios, becas, etc... Organismo Datos a adjuntar Cédula de identidad (Frente) * Cédula de identidad (Dorso) * Credencial (Frente) Credencial (Dorso) Carné de salud o carné del adolescente (Frente) * Carné de salud o carné del adolescente (Dorso) * Permiso de menor Declaración Trabajador BPS–FONASA * Tamaño máximo: 2 MB. Extensiones permitidas: jpg png bmp pdf Código Penal Artículo 239 * El que con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público ante un funcionario público, presentare una declaración falsa sobre una identidad o estado, o en cualquier otra circunstancia del hecho será castigado con veinticuatro meses de prisión. -Seleccionar-Estoy de acuerdo